Identificering af rehabiliteringsbehov hos borgere med let apopleksi akut og som opfølgning

Udarbejdet af: Anne Sofie Bach Schou, adjunkt, ergoterapeut og MR. VIA Ergoterapeutuddannelsen Aarhus

Vejleder: Hanne K. Kristensen, Docent på University College Lillebælt og Post.Doc. i Klinisk Institut, SDU.

Skalaer, der definerer let apopleksi, giver ingen indikation på, om borgerne får problemer i hverdagen. Over halvdelen af borgerne oplever dog sådanne problemer. Hvordan disse identificeres er der ingen konsensus omkring. I Aarhus Optagelsesområde blev det derfor undersøgt hvordan borgere og fagprofessionelle vurderer, at rehabiliteringsbehov kan identificeres akut eller gennem opfølgning.

Let apopleksi:

Der er i litteraturen ikke konsensus om, hvordan man definerer let apopleksi. Fælles er dog, at der primært anvendes skalaer som NIHSS eller SSS. Disse bruges til at vurdere sværhedsgraden af apopleksien på baggrund af basale neurologiske funktioner som bevidsthed, motorisk udfald, orientering og tale, men det problematiseres, at sådanne skalaer ikke alene kan identificere, om borgeren kan klare sin hverdag (1,2). I det nationale Referenceprogrammet for Apopleksi og TCI fra 2012, beskrives det, at der under den akutte udredning og behandling skal foretages en klinisk vurdering af apopleksiens sværhedsgrad og patientens behov for yderligere udredning, behandling og genoptræning. Den kliniske vurdering skal bestå af en detaljeret sygehistorie, afklaring af risikofaktorer samt en neurologisk udredning fx baseret på SSS (3).

Sammenfattes nyere internationalt, forskningsbaseret litteratur vedrørende følger efter let apopleksi, bliver ca. 60 % af borgere, som rammes af en let apopleksi påvirket inden for følgende områder:

  • Ændret, men forsat selvstændig aktivitetsudførelse i P-ADL (4)
  • Nedsat deltagelse i arbejde og sociale aktiviteter (4,6)
  • Nedsat koncentration og opmærksomhed (4, 5,6,)
  • Træthed (4, 5, 6)
  • Ændret humør, bekymring og angst (4,5, 6)

Den gængse forståelse af, at borgere med let apopleksi kommer sig uden systematisk opfølgning, genoptræning og rehabilitering, stemmer således ikke overens med nyere forskning (4,6). Der er også i Danmark fokus på at vi skal blive bedre til at følge op og identificere de rehabiliteringsbehov, der kan opstå i forlængelse af en let apopleksi. Der mangler viden om hvad det faglige indhold skal være i en sådan opfølgning (7). Dette er således væsentligt at få belyst, og her er det relevant både at inddrage de fagprofessionelle vurderer samt borgernes oplevelser af udredningen og forløbet efter en let apopleksi (8).

Undersøgelsen i Aarhus optageområd:

De fagprofessionelles vurderinger af rehabiliteringsbehov blandt borgere med let apopleksi blev belyst igennem et fokusgruppeinterview. Her deltog både en sygeplejeske fra akut afdeling, en socialrådgiver fra sygedagpengeafdeling, en kommunal hjerneskadekoordinator og ergoterapeuter fra henholdsvis kommunalt neurocenter og hjerneskadecenter (8). Der blev således foretaget en strategisk udvælgelse således forskellige faggrupper og sektorer var repræsenteret (9). Dette for at sikre flest mulige vinkler på emnet samt at sikre, at deltagerne kunne inspirere hinanden og dermed give adgang til den tavse viden, der lå til grund for deres daglige arbejde med målgruppen (9). Borgernes oplevelser blev belyst igennem individuelle semistrukturerede interviews. Både fokusgruppe- og de individuelle- interviews blev transskriberet, sammenfattet, analyseret og fortolket via en induktiv indholdsanalyse (se figur 1 for eksempel på processen)(8,10). Tre overordnede temaer blev udledt at undersøgelsen og beskrives i det følgende.

Figur 1: Eksempel på abstraktionsprocessen foretaget under analysen.

Udredning af kognitive vanskeligheder:

Alle fagprofessionelle deltagere i fokusgruppeinterviewet vurderer det særligt vigtigt at få klarlagt hvilke screenings-redskaber eller undersøgelser der kan benyttes i det akutte forløb for at identificere kognitive vanskeligheder. Korte indlæggelser, borgerens akutte træthed og choktilstand komplicerer at screene eller undersøge borgerne. Sådanne redskaber er ikke tilgængelige eller implementeret som standard i den akutte eller opfølgende udredning (8). Forskning på området anbefaler dog, at Montreal Cognitive Assessment (MoCA) kan bruges som screeningsredskab til identificering af basale kognitive vanskeligheder efter en let apopleksi, men at neuropsykologiske tests forsat er nødvendige (11). Herudover kan validerede observationsredskaber som The Assesment of Motor and Process Skills (AMPS), Executive Function Performance Test (EFPT) og Multiple errands test (MET) anvendes til at identificere mulige eksekutive vanskeligheder i forhold til deltagelse i hverdagens komplekse aktiviteter (12). Det er dog kun AMPS der i dag anvendes i Danmark og da den både kræver tid og kalibrering er der også udfordringer forbundet med brugen af denne.

Fokus på borgerens samlede situation:

Psykiske ændringer, borgerens egen indsigt i sin nye situation og træthed er tilbagevendende temaer gennem hele fokusgruppeinterviewet. De fagprofessionelle deltagere vurderede, at disse følger har stor indflydelse på borgerens hverdag.

”Det er sjovt, for det der med træthed, det er faktisk også noget af det, man ser på længere sigt… og det er også trætheden, der bliver omdrejningspunkt, når man begynder at snakke om, hvis man skal have et job med særlige vilkår” (Socialrådgiver)

Der er dog ikke fokus på, hvordan man kan identificere ovenstående følger, men kun fokus på at identificere de kognitive vanskeligheder. I de individuelle interviews bekræfter informanterne, at de psykiske ændringer og særligt trætheden var de væsentligste årsager til, at deres deltagelse begrænses, hvilket også bekræftes i litteraturen (5,6,7,8,13). Desuden oplevede borgerne, at netværk og egen mestringsevne er afgørende for den måde deres hverdag fungerer på i dag, hvilket kun belyses i mindre omfang i litteraturen (8,14). Netværk og sociale relationer, psykiske følger, træthed og mestringsevne er således parametre, der har stor indflydelse på hverdagen efter en let apopleksi. Disse parametre undersøges som oftest igennem samtale med borgeren. Borgere med let apopleksi kan have svært ved at vurdere deres egen situation i den akutte fase, hvilket peger på vigtigheden af at supplere borgerens egen vurdering med den fagprofessionelles observationer. Disse to tilgange bidrager med forskellige vinkler, og kan give et helhedsbillede af borgerens samlede situation (15).

Vurderet akut eller som opfølgning:

Det vurderes nødvendigt, at borgere, der udskrives uden umiddelbart behov for videre genoptræning, bør have opfølgning, fordi mange af problematikkerne først opstår senere i komplekse hverdagssituationer. Idet borgerne initielt kan have svært ved at vurdere deres situation, mangler der redskaber til identificeringen af kognitive vanskeligheder. Borgerne i undersøgelsen oplever desuden, at det er særdeles vigtigt at få opfølgning på sygehuset.

”der (red. ved opfølgende samtaler) føler jeg virkelig, de har holdt mig i ørerne og har haft styr på mig, med masser af blodprøver og masser af spørgsmål til mig hver gang. Og det er fint. Så jeg følte mig i gode hænder, kan man sige” (borger 1)

Hvilket giver borgeren tryghed og ro (8).

Vurdering af rehabiliteringsbehov samlet set:

Denne undersøgelse giver indikationer på, at udredning af borgere med let apopleksi skal indeholde en udredning af kognitive vanskeligheder via screenings- eller undersøgelsesredskaber samt en udredning med fokus på andre parametre som netværk, træthed, psykiske følger og mestringsevne via samtale og observation af borgeren. Meget tyder på at denne udredning ikke alene kan foregå akut men at det er nødvendigt men en opfølgning.Det kunne være interessant at undersøge nærmere, hvorledes borgerens samlede situation kan vurderes på en systematisk måde. Desuden kunne det være interessant at oversætte og validere, observationsredskaber som MET og EFPT til en dansk kontekst og implementering på sygehuset.

Litteratur:

  1. Crespi V, Braga M, Beretta S, Carolei A, Bignamini A, Sacco S. A practical definition of minor stroke. Neurol Sci. Juli 2013;34(7):1083–6.
  2. Spokoyny I, Raman R, Ernstrom K, Khatri P, Meyer DM, Hemmen TM, et al. Defining Mild Stroke: Out-comes Analysis of Treated and Untreated Mild Stroke Patients. J Stroke Cerebrovasc Dis [Internet]. April 2015 [citeret 23. Maj 2015]; Hentet fra: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S105230571500066X
  3. Dansk Selskab for Apopleksi. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. København; 2012.
  4. Kristensen H. et. al. Subjective experiences of occupatioal performance of activities of daily living in patients with mild stroke. Int J Ther Rehabil. 2014;(21):118–25.
  5. Moran GM, Fletcher B, Feltham MG, Calvert M, Sackley C, Marshall T. Fatigue, psychological and cognitive impairment following transient ischaemic attack and minor stroke: a systematic review. Eur J Neurol Off J Eur Fed Neurol Soc. Oktober 2014;21(10):1258–67.
  6. Edwards DF, Hahn M, Baum C, Dromerick AW. The Impact of Mild Stroke on Meaningful Activity and Life Satisfaction. J Stroke Cerebrovasc Dis. Juli 2006;15(4):151–7.
  7. Christensen H. Apopleksi hos yngre. Apopleksi. 2014;(2):2–4.
  8. Schou A. Identificering af rehabiliterings behov ved borgere med let apopleksi akut og som opfølgning. 2015 [Citeret 4.1.2016] https://www.ucviden.dk/portal-via/da/persons/anne-sofie-bach-schou(31a30115-3442-498c-a43e-f1a9a25edaa6).html
  9. Halkier B. Fokusgrupper. Frederiksberg: Samfundslitteratur; 2008.
  10. Elo S, Kyngäs H. The qualitative content analysis process. J Adv Nurs. April 2008;62(1):107–15
  11. Chan E, Khan S, Oliver R, Gill SK, Werring DJ, Cipolotti L. Underestimation of cognitive impairments by the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) in an acute stroke unit population. J Neurol Sci. August 2014;343(1-2):176–9.
  12. Poulin V, Korner-Bitensky N, Dawson DR. Stroke-specific executive function assessment: A literature review of performance-based tools. Aust Occup Ther J. Februar 2013;60(1):3–19.
  13. Wu S, Barugh A, Macleod M, Mead G. Psychological Associations of Poststroke Fatigue: A Systematic Re-view and Meta-Analysis. Stroke. 1. Juni 2014;45(6):1778–83.
  14. Carlsson G, Moller A, Blomstrand C. Managing an everyday life of uncertainty – a qualitative study of coping in persons with mild stroke. Disabil Rehabil. Maj 2009;31(10):773–82.
  15. Nielsen KT, Wæhrens EE. Occupational therapy evaluation: use of self-report and/or observation? Scand J Occup Ther. Januar 2015;22(1):13–23.
Drevet af WordPress