Af Marie Louise Schmitz, reservelæge, ph.d.
Neurologisk afdeling, Aalborg Universitetshospital
Behandling med intravenøs vævs plasminogen aktivator (tPA – også kaldet trombolyse) er fortsat førstevalgsbehandling til patienter med akut iskæmisk apopleksi. Patienter som behandles med trombolyse indenfor 4½ time efter symptomdebut har 30% større chance for at være selvhjulpne efter 3 måneder sammenlignet med patienter, som ikke modtager trombolyse. Derimod er der ikke påvist en effekt af trombolyse på overlevelsen efter iskæmisk apopleksi. Således har adskillige studier undersøgt, hvorvidt 3 måneders dødeligheden er nedsat efter trombolyse men dette har man ikke kunnet påvise. En mulig effekt af trombolyse på langtidsoverlevelsen er sparsomt undersøgt. Der foreligger kun to randomiserede kontrollederede studier, som har undersøgt effekten af trombolyse på længere sigt efter behandling. Disse studier, som havde en opfølgningstid på henholdsvis 12 og 18 måneder, konkluderede begge, at trombolyse bevirker nedsat risiko for fysiske handicaps, men at overlevelsen ikke påvirkes af, hvorvidt man modtager behandling.
På denne baggrund satte vi os for at udføre et nationalt registerbaseret studie, hvor formålet blandt andet var, at belyse langtidsoverlevelsen efter trombolyse.1 Trombolysebehandling blev gradvist indført i Danmark med start fra 2004, hvor kun få apopleksi afdelinger kunne tilbyde behandlingen. Først fra 2008 blev det muligt at tilbyde trombolyse nationalt til alle egnede patienter. Denne gradvise indførelse af trombolysebehandling har muliggjort, at vi i dette studie var i stand til at sammenligne langtidsprognosen blandt trombolysebehandlede patienter med trombolyse-egnede men ikke behandlede patienter med akut iskæmisk apopleksi. Vi anvendte Dansk Apopleksi Register til at identificere alle patienter, som blev behandlet med trombolyse i Danmark i perioden 2004 til 2011. Fra samme register identificerede vi gruppen af trombolyse-egnede men ikke behandlede patienter med iskæmisk apopleksi. Vi begrænsede denne kontrol gruppe til at omfatte patienter med iskæmisk apopleksi, som var indlagt i perioden 2004 til 2006, hvor trombolyse ikke var et landsdækkende tilbud. Derudover var vores kontrol gruppe alle indlagt fra egen bolig og dermed med størst mulig sandsynlighed selvhjulpne forud for deres apopleksi. Vi matchede hver enkelt trombolysebehandlet patient med én trombolyse-egnet men ikke behandlet patient, således at patienterne var sammenlignelige i forhold til alder, apopleksi sværhedsgrad (Scandinavian Stroke Scale score) og øvrige sygdomme. I alt 2146 patienter behandlet med trombolyse i perioden 2004 til 2011 kunne matches med det samme antal ikke trombolyse behandlede patienter.
Den gennemsnitlige follow-up tid i dette studie var 1,4 år med en max follow-up tid på 7,6 år. I løbet af denne periode døde i alt 633 (14,7%) patienter, heraf 276 (12,9%) behandlet med trombolyse og 357 (16,6%) trombolyse-egnede men ikke behandlede patienter med iskæmisk apopleksi. Ved sammenligning af de to patientgrupper viste studiet, at patienter behandlet med trombolyse havde en signifikant lavere risiko for at dø i løbet af follow-up perioden i forhold til ikke-behandlede patienter med en justeret hazard ratio på 0,66 (95% confidence interval, 0,49-0,88). Det vil sige, at trombolysebehandlede patienter havde 34% lavere risiko for at dø i løbet af opfølgningsperioden sammenlignet med ikke-behandlede patienter.
Dette studie er det første til at påvise en gavnlig effekt af trombolyse på langtidsoverlevelsen. De bagvedliggende mekanismer bag denne positive effekt at trombolyse er endnu ikke klarlagt. Det er dog nærliggende at forestille sig, at færre neurologiske mén hos patienter behandlet med trombolyse vil resultere i nedsat risiko for post-apoplektiske komplikationer, som eksempelvis hoftefraktur og pneumoni, og dermed bedre overlevelse. Resultatet af dette studie i form af bedre langtidsoverlevelse hos patienter behandlet med trombolyse understreger vigtigheden af, at trombolysebehandling tilbydes til alle egnede patienter med iskæmisk apopleksi.
1. Schmitz ML, Simonsen CZ, Hundborg H, et al. Acute ischemic stroke and long-term outcome after thrombolysis: Nationwide propensity score-matched follow-up study. Stroke. 2014;45(10):3070-3072.